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Uma conversa sobre dirofilariose

Entrevista com os doutores Renato Costa e Norma Labarthe, profissionais que convivem de perto com a doença e alertam para o aumento de casos

A dirofilariose pode estar muito mais perto do que pensamos. A ideia de que é uma doença apenas de regiões litorâneas e não prescrever a prevenção sistemática para cães e gatos pode deixá-los expostos a um risco desnecessário. A alta prevalência em regiões litorâneas se deve ao número maior de mosquitos que encontram mais condições favoráveis para seu desenvolvimento. Contudo, o médico-veterinário Renato Costa alerta que independentemente de ser litoral ou não, é preciso fazer a prevenção. “Onde há água, pode ter o mosquito.

Um exemplo é a represa de Mairiporã em São Paulo, uma área com muitos casos. Uma pesquisa mostrou que havia 17% de cães infectados na região. É uma doença muito mais presente no litoral, porém é preciso tomar cuidado pela presença em qualquer lugar”, reforça.

O envolvimento do Dr Renato com o tema dirofilariose se mistura com o início de sua carreira na medicina veterinária de animais de companhia. Atual diretor clínico do hospital veterinário Animália (Rio de Janeiro/RJ) e diretor regional RJ da rede Pet Care, Renato desde 1993 luta contra a doença estudando e levantando a bandeira da prevenção. Renato compartilha muitas histórias e aprendizados com a médica-veterinária, doutora e professora da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) Norma Labarthe, que por sua vez se dedica a área de medicina veterinária preventiva, principalmente doenças infecto-parasitárias, sendo a maioria de suas publicações sobre Dirofilaria immitis.

Para Dr Renato é muito importante sempre colocar em pauta o tema dirofilariose, pois é uma doença reemergente, com um recrudescimento evidente de diversos focos e em várias áreas do Brasil. “É essencial que os veterinários falem mais sobre a prevenção sistemática e entendam que não é uma doença exclusiva das regiões litorâneas”.

 

“É essencial que os veterinários falem mais sobre a prevenção sistemática e entendam que não é uma doença exclusiva das regiões litorâneas”

 

Apesar de não haver um banco de dados integrado nacionalmente que mostre a situação atualizada em números de casos da dirofilariose no Brasil, para a Dra Norma Labarthe os estudos regionais e teses nos mostram que é preciso focar mais na prevenção. Segundo Dra Norma o trabalho* mais recente com um panorama geral em território nacional foi publicado em 2014 e fez um levantamento da prevalência de dirofilariose canina no Sul, Sudeste e Nordeste do Brasil. Os resultados desse estudo indicam que a prevalência de D. immitis aumentou nessas áreas nos últimos anos. A prevalência geral de infecção por dirofilariose canina foi de 23,1%, em todos os 15 locais estudados. Os veterinários dessas áreas devem incluir testes de triagem de rotina para infecções por dirofilariose no protocolo de avaliação anual de cada cão e certificar-se de ter cães não infectados na prevenção.

 

VETOR ESTÁ POR TODA PARTE

De acordo com Dra Norma há diferentes espécies de mosquitos que podem transmitir a dirofilariose e o tipo do mosquito pode variar de região para região. Entre os mais comuns estão: Culex, Aedes, Anopheles e Ochlerotatus**. Um estudo realizado na região da Baixada Litorânea do Rio de Janeiro (RJ), identificou que as espécies mais frequentes são: Ochlerotatustaeniorhynchus, e Ochlerotatus scapularis (vetores primários) e Culex quinquefasciatus (71,32%).

Há registros da doença em diversos países como Austrália, em países na África, Europa e parte da região mediterrânea, América do Sul, América do Norte e Ásia. Contudo, há maior prevalência em países como Estados Unidos, Brasil e Itália. Dra Norma destaca que para o vetor se desenvolver é preciso que o local reúna as condições necessárias, como o norte da Itália, por exemplo, onde há campos de arroz, na região do vale do rio Pó. “Quanto mais quente a região, mais rápido a microfilária se desenvolve no mosquito, por isso em regiões com temperaturas mais altas, o mosquito consegue transmitir mais vezes que em regiões mais frias”, explica Dra Norma.

 

A IMPORTÂNCIA DO MOSQUITO NO PROCESSO

Diferente do que acontece com a dengue, Dr. Renato explica que quando o Aedes aegypti pica uma pessoa infectada e pica outra pessoa em seguida, a doença já é transmitida, já com a dirofilaria isso não acontece. “Uma particularidade curiosa da Dirofilaria immitis é que a larva tem que crescer em dois estágios larvários dentro do mosquito, isso leva de sete a dez dias. Então, se por acaso o mosquito picou um animal infectado hoje e picou outro em seguida, não irá transmitir. Só será transmissível depois de sete a dez dias, tempo em que a larva muda de estágio. Ao ser infectado, a larva irá circular pelos tecidos por cerca de seis meses até chegar no coração quando já será adulta refazendo todo o ciclo”. O mosquito é fundamental para o ciclo. “Mesmo que eu faça a transfusão do sangue de um animal infectado que contenha microfilária para outro animal, essas microfilarias jamais se tornarão adultas. Podem causar outros problemas, mas não se tornarão adultas. Somente dentro do mosquito fazem a evolução”, completa Renato.

Dr. Renato conta que a Dirofilaria immitis é um parente de outro filarídeo chamado Wuchereria bancrofti, que causa no ser humano a elefantíase que é o inchaço dos membros. Ela por sua vez se localiza nos vasos linfáticos e pode causar inchaço dos membros onde causa uma reação inflamatória. Já a Dirofilaria immitis afeta mais de 30 mamíferos, mas tem uma predileção pelos canídeos e o cão doméstico está incluído nesse grupo. Renato conta que a fêmea do verme pode chegar a 30 cm e o macho cerca de 15 cm e que eles não fixam e não mordem, eles apenas nadam a vida inteira. “E determinado momento macho e fêmea “cruzam” e desenvolvem as microfilárias. Esses filhotes ficam na corrente sanguínea circulando até que o animal é picado pelo mosquito que aspira junto com o sangue a microfilária”, explica.

 

“A prevenção é feita com produtos à base de lactonas macrocíclicas disponíveis no mercado hoje: ivermectina; milbemicina oxima; selamectina e moxidectina.”

 

PREVENÇÃO NAS MÃOS DO VETERINÁRIO

A prevenção, de acordo com Dra Norma, é feita com produtos à base de lactonas macrocíclicas disponíveis no mercado hoje: ivermectina; milbemicina oxima; selamectina e moxidectina. Todas são encontradas em apresentações desenvolvidas especialmente para uso em cães domésticos como via oral, tópico e injetável. A selamectina e a moxidectina são também comercializadas para uso tópico em felinos domésticos.

Para Dr. Renato, não importa qual apresentação escolher e, sim, que seja feita de forma sistemática. Via oral e tópico tem que ser feito a cada 30 dias. O injetável protege por um ano. “Essa versão injetável é muito interessante, pois muitos tutores esquecem de dar o comprimido ou aplicar a pipeta. É importante também explicar para os clientes que a prevenção injetável não é vacina. Eu costumo explicar que uma vacina é algo que se injeta em um animal ou pessoa para que se produza anticorpos. Se eventualmente o agente causador da doença atacar, futuros anticorpos vão lá e o neutralizam. Já esse produto, que previne contra a dirofilariose, não produz anticorpo nenhum. É um medicamento que fica no organismo do animal combatendo toda e qualquer larva”.

Sobre uma possível resistência das larvas a ivermectina, Dra Norma destaca que não há qualquer evidência cientifica que nos deixe em alerta. “Foram feitos poucos registros em poucas regiões dos Estados Unidos que não se espalharam e se mantém localizada”. Ela reforça ainda que o uso da ivermectina, milbemicina oxima; selamectina e moxidectina é muito seguro e devem ser utilizadas na prevenção. Quanto aos cuidados com cães da raça Collie e raças dolicocefálicas, Dra Norma destaca que os medicamentos disponíveis hoje e que podem ser administrados para esse grupo levam em sua composição doses seguras.

 

HISTÓRIA DA PREVENÇÃO

O primeiro produto para prevenção do verme do coração chamado Cardomec, recorda Dr Renato, foi lançado em território nacional na década de 90. Até então, não havia nada que pudesse prevenir. Em 1991, cerca de 31% dos cães da região da Barra da Tijuca (Rio de Janeiro/RJ) tinham o verme do coração. A partir daí Renato começou a prescrever o medicamento para seus pacientes e a orientar os clientes sobre a importância da prevenção. “Há clientes antigos que me veem e comentam que estão dando o preventivo do verme do coração, pois já sabem que eu vou perguntar”, risos.

Depois de aproximadamente seis anos, após o lançamento do primeiro medicamento, Dr. Renato percebeu a diminuição no número de pacientes infectados na região. “Fiquei muito feliz, pois nós médicos-veterinários estávamos fazendo a diferença e diminuindo a incidência. O preventivo só é eficaz se é usado e só é usado se os veterinários forem contundentes sobre a utilização dele”, ressalta.

Após perceber essa redução de casos na época, Dr. Renato compartilhou essa informação com a Dra Norma Labarthe. Ela levantou então uma nova questão: “Será que os mosquitos que transmitem a dirofilaria ainda estão presentes na região da Barra da Tijuca?”. Renato disse que não tinha pensado nisso na época. Norma sugeriu a Renato que iniciasse um mestrado sobre o tema para verificar se ainda havia a presença do mosquito infectado na região e verificar se o percentual de animais infectados havia, de fato, reduzido. “O resultado dessa Dissertação de mestrado foi sensacional, porque o número que antes era de 31% de cães infectados na região, havia caído para 1,96%. Durante um ano fiz a captura de mosquitos, toda quarta-feira, por uma hora e depois levava para a Fiocruz para identificar e saber se os mosquitos transmissores ainda estavam na Barra da Tijuca. Na época eu usava o método da isca humana, que era autorizado, e posso dizer que dei meu sangue pelo meu mestrado. Todos os mosquitos transmissores ainda estavam presentes, como ainda estão até hoje”, ressalta Renato.

Renato recorda que por volta de 1992, quando a prevenção teve início, houve a diminuição de casos. “Tanto que passei cinco anos sem ver nenhum paciente com verme no coração, de 2003 a 2007. Até que apareceu a Jeannie, uma cadela sem raça definida, que estava infectada. De 2007 para cá aumentou demais, por todo o Brasil”, conta e continua: “Recentemente na Animália em um mesmo dia contabilizamos sete pacientes diagnosticados. Aqui na Barra da Tijuca que tinha caído de 31% para 1,96% no início dos anos 2000, o cenário mudou e, de acordo com a Dissertação de mestrado da saudosa Maria de Fátima Varajão, 21% dos cães na Barra da Tijuca que não usam preventivo estão infectados e, é o que vemos no dia a dia. Eu me preocupo muito com quem está em áreas distantes do litoral, pois muitas pessoas acabam não dando muita importância. E mesmo que seja 1%, se nele estiver o seu cão, é tudo para você!”.

Norma Labarthe, médica-veterinária, doutora e professora da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)

 

Ao orientar um tutor é importante enfatizar os benefícios da prevenção, pois ao levar o animal para viajar ou passear em regiões onde há maior incidência da doença, ele pode ser infectado e, assim, infectar outros animais onde mora. “Um animal pode receber 50 picadas de mosquitos infectados, sendo que um mosquito pode transmitir até três larvas em uma mesma picada, mas normalmente ele transmite uma ou duas. Essas 50 picadas podem, tranquilamente, resultar em 100 larvas. E dependendo da região que se vá, onde há a presença de muitos mosquitos, 50 picadas é até pouco. Sem contar que esse animal infectado vai levar para onde ele mora o risco de infectar outros animais da região. Por isso é importante prevenir sempre”, explica Renato.

 

SINTOMAS E DIAGNÓSTICO

Os sintomas de um cão com dirofilaria podem ser bem variados, mas Dr. Renato destaca que os principais são os que se associam a sintomas cardiorrespiratórios como a tosse (que em cães se assemelha muito a um engasgo), cansaço, relutância a exercícios. Para diagnosticar se há vermes adultos é feito o teste rápido bastando uma pequena quantidade de sangue. Já o teste para detectar a presença de microfilárias é o Knott modificado, onde se faz a centrifugação do sangue para que as microfilárias se concentrem no fundo do tubo e possam ser vistas na lâmina.

Dr. Renato conta que é possível dar negativo no teste rápido e positivo no Knott, mas é bem difícil, pois os testes rápidos precisam que haja de duas a três fêmeas para detectar uma partícula do útero. “Por isso o ideal, em casos negativos no teste rápido e que exista a suspeita é que se prossiga com outros exames. O Knott que é fundamental que seja feito. É também visível na ecografia se o profissional for treinado e atento para identificar a dirofilaria adulta, pois não é algo comum a todos os ecografistas. Mas aqueles profissionais que são treinados conseguem ver até pequenas infecções. Se no ecocardiograma for identificado o parasita, definitivamente o animal está infectado. Mas se o ecocardiograma não detectar, não quer dizer que o animal não esteja parasitado”.

 

RISCOS E TRATAMENTO

O tratamento realizado mundialmente em cão com dirofilaria, mas que é preciso ter muita cautela, de acordo com Dr. Renato, é uma substância injetável, aplicada com um intervalo de 48 horas em duas injeções que matará os vermes presentes no coração de uma só vez. “Eu cheguei a fazer algumas vezes esse tratamento, tem um risco razoável, pois aquele monte de vermes mortos é jogado nos pulmões pela corrente sanguínea. Então esse cão precisava ficar internado para que os veterinários possam intervir quando houver os problemas que o pulmão viesse a apresentar”, recorda.

Atualmente Dr. Renato segue um tratamento alternativo que apresenta bons resultados com seus pacientes. “É uma combinação de um produto que se aplica na nuca aliado ao uso de um antibiótico via oral. Esse tratamento comecei a realizar após 2003 a 2007, período que não houve casos de dirofilariose, e após receber a paciente Jeannie que precisei tratar e não encontrei mais disponível o medicamento convencional para o tratamento. Como sempre tutorado pela Dra. Norma, fiz esse tratamento alternativo. Passados os 13 anos desde então, tratamos mais de 500 animais de forma bem-sucedida. Na época ficamos muito preocupados com a resposta da Jeannie e por ter sido a primeira, mas ela ficou curada”.

Já as intervenções cirúrgicas são feitas naqueles pacientes com muitos vermes, tantos que não cabem mais dentro da artéria pulmonar e começam a migrar para o lado direito do coração. “Isso causa a Síndrome da Veia Cava no cão. Nesse caso é necessário fazer a cirurgia para retirar os vermes que estão como se fossem uma rolha dentro do coração. É uma cirurgia delicada, mas que tem um grau de sucesso razoável dado a gravidade em que o paciente se encontra”.

 

FATAL PARA FELINOS

Apesar de menos comum se comparado aos cães, os felinos também podem ser acometidos pela doença. De acordo com Dra Norma, um gato até consegue sobreviver com os vermes adultos no coração, porém, se os vermes morrerem, o gato morre também e não há tratamento.

Mesmo sendo menos acometidos pela doença, Dr. Renato alerta que, segundo a American Heartworm Society (AHS), cerca de 10% do que é a incidência em cães em uma determinada região é a incidência em gatos. “Se estou falando da Barra da Tijuca no Rio de Janeiro, por exemplo, que 21% dos cães que não usam preventivo têm verme do coração, então 2,1% dos gatos têm verme no coração, 1 a cada 50 gatos não protegidos”.

Dr. Renato explica que os mosquitos transmissores têm menor afinidade por gatos e a taxa de conversão de larvas inoculadas que conseguem virar adultas é menor. “Em cães o número de vermes pode ser bem grande e eles sobrevivem, já operamos cães e tiramos 69 vermes do coração. Em gatos um ou dois vermes já bastam para levar o gato a óbito. Mas há prevenção na versão tópica que deve ser utilizado a cada 30 dias”, completa Dr. Renato.

Segundo o relato de caso Infecção incomum por Dirofilaria immitis em felino: relato de caso***, “Gatos são menos susceptíveis à infecção por Dirofilaria immitis do que cães. Apesar de rara, a doença nos gatos pode ser fatal mesmo com baixas cargas parasitárias. Muitas vezes, a doença é assintomática ou apresenta sintomas inespecíficos, principalmente associados com a morte de formas parasitárias imaturas. Microfilaremia é rara e transitória. Normalmente, quando ocorre microfilaremia, ela permanece por, no máximo, 33 dias”.

Dra Norma conta que nesse estudo, a infecção foi detectada pela presença de microfilárias em esfregaço sanguíneo e, posteriormente, confirmada pelo teste de antígenos importado especialmente para o estudo (SNAP Feline Triple Test, Idexx®) e por ecocardiograma. Para concluir, Dr Renato enfatiza que: “Prevenir é muito melhor que remediar. Apesar de ser muito emocionante e reconfortante fazer uma cirurgia de retirada de vermes em um cachorro e vê-lo se recuperar depois, isso não precisaria acontecer, porque a prevenção está presente no Brasil desde 1992, só depende dos veterinários para que ela seja executada e assim o número de animais parasitados caia como já foi no passado. Já fizemos isso uma vez e tenho certeza que conseguimos fazer melhor ainda”.

Renato Costa, médico-veterinário, diretor clínico do hospital veterinário Animália (Rio de Janeiro/RJ) e diretor regional RJ da rede Pet Care

Verme do coração

Por ser transmitido por diversas espécies de mosquitos, o “verme do coração” (Heartworm) como é conhecido por alojar-se nas artérias pulmonares e câmaras cardíacas direitas dos cães, pode causar sério comprometimento cardiorrespiratório, levando- o à óbito.

A dirofilariose é uma doença cujo agente biológico é um nematoide do gênero Dirofilaria. O gênero inclui duas espécies de importância médico veterinária: Dirofilaria immitis e Dirofilaria repens. A D. repens é uma espécie pouco registrada no Brasil e merece atenção uma vez que a doença humana a ela associada seja grave. D. immitis acomete com maior frequência os cães, embora possa infectar outras espécies de canídeos e felídeos, além de várias espécies de animais silvestres

(Fonte: Fundação Oswaldo Cruz/Fiocruz).

PARA DIAGNOSTICAR

Exame clínico

Idade, sexo, raça, porte e ambiente de vivência e se a prevenção ocorre regularmente.

Exame físico e atenção para qualquer alteração que possa haver.

Perguntar ao tutor sobre a observação de cansaço, intolerância ao exercício e tosse.


Grau de severidade de acordo com os sintomas específicos

Leve – Assintomático ou apresenta tosse
Moderado – Tosse, intolerância ao exercício, presença de sons anormais nos pulmões
Grave tosse – intolerância ao exercício, dispnéia, sons anormais no coração e nos pulmões, hepatomegalia, síncope, ascite, morte.
Síndrome da veia cava – Aparecimento súbito de letargia e fraqueza, acompanhado de hemoglobulinemia e hemoglobinúria
Fonte: Adaptado de AHS (2018)

Exames complementares
Solicitar: exames laboratoriais (hemograma e sorologia), ecocardiograma e radiografia torácica.

Fonte: Guia Metodológico para Médicos-Veterinários – FIOCRUZ

Zoonose

A Organização Mundial da Saúde considera a dirofilariose uma zoonose desde 1979, mas não é de notificação obrigatória no Brasil. De acordo com Dr Renato Costa, o verme no ser humano não vai para o coração. “Grosso modo, a dirofilaria sabe encontrar o caminho do coração nos quadrúpedes, mas nos bípedes ela acaba se perdendo no organismo e morre em algum lugar. O problema as vezes é o lugar em que ela possa morrer. Se for no tecido subcutâneo, por exemplo, ninguém saberá pois não deverá causar mais problemas”.

Mais sobre o assunto

Acompanhe nas próximas edições acompanha reportagem detalhada de um recente estudo publicado sobre a utilização da moxidectina injetável para tratamento da dirofilariose.

Referências

*Updated canine infection rates for Dirofilaria immitis in areas of Brazil previously identified as having a high incidence of heartworm-infected dogs Brazil previously identified as having a high incidence of heartworm-infected dogs. Parasites Vectors 7, 493 (2014). https://doi.org/10.1186/s13071-014-0493-7

**Mosquito abundance in a Dirofilaria immitis hotspot in the eastern state of Rio de Janeiro, Brazil Veterinary Parasitology: Regional Studies and Reports Volume 18, December 2019, 100320 https://doi.org/10.1016/j.vprsr.2019.100320

***Revista Brasileira de Parasitologia Veterinária Print version ISSN 0103-846XOn-line version ISSN 1984-2961 Rev. Bras. Parasitol. Vet. vol.29 no.3 Jaboticabal  2020  Epub Aug 10, 2020 https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1984-29612020000300407&tlng=en